KraLaz
Member
- Katılım
- 25 Eyl 2020
- Mesajlar
- 874
- Puanları
- 16
GİRİŞ
yinelayan aftöz stomatit (TAS) zaten güzelleşen bir yahut daha fazla ağrılı ülserle karakterizedir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler temel olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyonla çevrilidir (1). TAS % 2-66 görülme sıklığı ile en hayli karşılaşılan ağız mukozası hastalığıdır (2). İspanya’da görülme sıklığı % 2.24 ‘dür (3), bu Crivelli’nin düşük sosyoekonomik kümede % 2 olarak bildirdiği görülme sıklığına benzeridir (4). Her ikisi de kuzey Amerika’da çocuklardaki görülme sıklığından fazladır (%1.1) (5).
TAS’in etyolojisi bilinmemektedir lakin kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı bir bağışık karşılık ile alakalıdır. TAS Behçet hastalığı, sistemik lupus eritramatoz, çölyak hastalığı ve Crohn hastalığı üzere yenidenlayan ağız içi ülser görülen hastalıklardan ayırt edilmelidir (6).
Aftöz ülserlerle sık karşılaşıllr. Selim aftlar küçük ( çapı 1 cm’den küçük ) ve yüzeyel olurlar. TAS görülen hastalarda eşlik eden öteki bir hastalık çoklukla yoktur. bir daha de üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş yahut adenopati ile bir arada görülen aftöz ülerlerde altta yatan daha önemli hastalıklar araştırılmalıdır. 3 klinik alt çeşidi vardır : minör, majör ve herpetiform. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt çeşittir ve TAS’lerin % 80-90’ını oluşturur. Klik olarak TAS çok derecede ağrılı etrafı kırmızı bir hale olan yüzeyel ülserler olarak karşımıza çıkar. Ayırıcı teşhiste oral herpes simplex birinci sıradadır (7).
Bu yazıda klinikte çoğunlukla karşılaşılan yenidenlayan aftöz stomatitin etyolojisi, belirti ve bulguları, topikal yahut sistemik tedavileri gözden geçirilmiştir.
ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ
Yunanca bir söz olan ‘aphthai’ birinci başta ağzı ilgilendiren hastalıklar için kullanılmıştır. Günümüzde yenidenlayan aftöz stomatit insanlarda en sık görülen ağız mukozası hastalığıdır (8) . TAS’in niçinlerini ortaya çıkarmak için pek hayli araştırma yapılmaktadır. Lokal ve sistemik faktörler, genetik, immünolojik ve mikrobik faktörler potansiyel etyopatojenik niçinler olarak belirlenmiştir.
Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sık sebebi oral mukozaya mekanik, kimyasal yahut termal travmadır. En epey lisanın yan taraflarında, dudaklarda, yanak mukozasında yahut damakta görülür. Ön damaktaki yanıklar çoklukla sıcak yiyecek yahut içeceklerden daha sonra oluşur. Parmaklarını emen çocuklarda yumuşak damakta travmatik ülserler ortaya çıkabilir. Başka niçinler içinde sistemik hastalıklar ve beslenme bozuklukları, besin alerjileri, sigara, genetik yatkınlık, immünolojik bozukluklar, ruhsal gerilim, çeşitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayılabilir. Yapılan çalışmalar devam etmektedir ancak gerilim, beslenme bozuklukları, travma, hormonal değişiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklar olayı başlatan faktörler olarak belirlenmiştir. Alerji, progesteron seviyesi, ruhsal faktörler ve aile kıssası araştırılan öteki faktörlerdir.
TAS en sık 10-19 yaşlar içinde görülür. TAS’in ailesel özelliği olabilir, hastaların % 40’ından fazlasında aile hikayesi vardır. Hem annede birebir vakitte babada TAS var ise çocukta TAS görülme ihtimali artmıştır. Lakin TAS ile manalı beraberlik gösteren makul bir HLA haplotipi bulunamamıştır.
Az görülen predisozan faktörler içinde hematolojik eksiklikler ( demir, folat, vitamin B12 ), gerilim, besin alerjileri ve HIV enfeksiyonu vardır (9).
PATOGENEZ
Etyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karşı bir immün tepki ile bağlantılı kuvvetli bir kalıtsal faktör vardır. TAS’de lezyonlar bir niçine bağlı olarak ortaya çıkmaz, lezyonun gelişebilmesine uygun bir ortamda ortaya çıkar. Bu faktörler içinde travma, sigara, gerilim, hormonal durum, aile öyküsü, besin alerjisi, enfeksiyon yahut immünolojik faktörler vardır. Tabipler TAS gelişmenindeki tesirli olan faktörlerin hepsini değerlendirmelidir.
İMMÜNOLOJİK DÜZENEKLER
Oral mukozal ülseratif hastalıkta keratinositler yahut bazal laminadaki öteki yapılar içindeki temasın kaybbulunmasına niye olan immünopatolojik bir sistemler vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom ve hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşur. TAS’in kimi immünopatolojik özellikikleri hücresel immün yetmezlik ile alakalıdır. Antijenler, haptenler yahut otoantijenler her vakit muhakkak olmasa da TAS epitel ortasında ortaya çıkan antijenik uyarana karşı oluşan bir gecikmiş tip hipersensivite yahut hücresel bir karşılık olarak kabul edilmektedir.
Oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonların oral mukazanın belli kısımlarına yönelik ortaya çıkan artmış hücresel immün karşılığa niye olan olağandışı mukozal sitokin salınımının niye olduğu düşünülmektedir.
Hücresel immün karşılıkla uyumlu olarak TAS lezyonlarında IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanın mRNA’ları artmış bulunmuştur. TAS lezyonlarında IL-10 seviyesinin düşük olduğu ve TAS görülen hastaların olağan mukozalarında IL-10’un düşük düzeyde olduğu bildirilmiştir. Travma yahut başka uyaranlarla başlayan enflamatuar tepkinin IL-10’daki işlevsel eksikliğe bağlı olarak sonlandırılamaması TAS patogenezinde kıymetlidir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini ( IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) araştırmıştır (11). IL-1B-511 polimorfizminin G alelinin kalıtılması G/G homozigotlarını arttırmaktadır ve TAS ile manalı olarak alakalı bulunmuştur.
MİKROBİYOLOJİK DÜZENEKLER
Yanak mukozası hastaıklarında hastanın mikrobiyolojik durumu altta yatan hastalığın seyri ve prognozu için değerlidir. TAS’de mikrobiyolojik bir etyoloji tanımlanamasa da birtakım çalışmalarda TAS gelişmeninde Streptococcus yahut Helicobacter pylori’nin tesirli olabileceği gösterilmiştir (12,13). Streptokoklar ve glukosiltransferaz D (GtfD) antijenleri bilhassa TAS’in alevlenme devrinde rol almaktadır. Lezyonlardan çoğunlukla izole edilen Streptococcus sanguis yahut ısı şok proteinine karşı çapraz reaktivite immünolojik bir yer olabilir. Ek olarak kimi çalışmalarda TAS’li hastalarda viridans streptokoklara karşı artmış antikor titreleri olduğu bildirilirken öbür çalışmalarda tam zıddı bildirilmektedir. TAS’de PCR ile hastaların %72’sinde Helicobacter pylori saptanmıştır.
TAS’de virüslerin olası rolü bir daha araştırılmaktadır. TAS lezyonlarında Herpes
virüs virionları gösterilemese de kimi hastalarda dolanımdaki mononükleer hücrelerde Herpes
simplex RNA’sı saptanmıştır (14). TAS gelişmeninde insan herpes virüs 6 (HHV-6) VE Ebstein-Barr virüsün rol aldığı öne sürülmüştür lakin çalışma az sayıda hastada yapılmıştır. TAS’de insan sitomegalovirüs ((HCMV) yahut varicella zoster virüsün (VZV) etyolojik rolleri hakkında çelişkili serolojik ve moleküler data vardır (15).
TEŞHİS 2
TAS’de teşhis klinik olarak konur zira özgün bir teşhis testi yoktur. Teşhiste anemnez, muayene ve gereklebilecek kimi testlerin kararı değerlidir. Teşhiste en değerli nokta gerçek ve detaylı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten yahut arttıran faktörler belirlenmelidir. Diğer sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım değerlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız ortasında tutulumun yeri yanlışsız teşhis için tabibe yol gösterir. Kesin teşhis için kan analizleri ve nadiren oral kültürler yahut biyopsi yapılabilir (16). Birfazlaca olayda herpetik lezyonlarla aftöz stomatit birbirinden ayrılabilir. TAS lezyonları çoklukla keratinsiz oral mukozada ortaya çıkar ve yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya niye olabilir. Lezyonlar başlamadan evvel lezyon yerinde lokal bir rahasızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve ekseriyetle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler yahut aylar ortasında yinelayan bir yahut daha fazla, ağrılı ülserlerle karakterizedir.akut ülserlerin birden fazla tedavi gerektirmeden tabiatıyla düzgünleşir lakin ortaya çıkış niçininin anlanması lezyonların yenidenlamasının yahut ülserlerin kronikleşmesinin önlenmesinde kıymetlidir (17).
TAS minör, majör ve herpetiform olarak 3 klinik kümeye ayrılır. Minör aftöz stomatit %80 ile en sık görülen kümedir. Bayanlarda daha sık görülür (1:3). Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm’den küçük çaplı yuvarlak yahut oval yüzeyel etrafı eritemli bir haleyle çevrili ülserlerle karakterizedir. Çoklukla bir lezyon vardır ancak, 1-5 ülser olabilir. Semptomlar başladıktan 7-10 gün ortasında aftöz ülserler skar bırakmadan güzelleşir. Hastalar büyüdükçe TAS daha az çoğunlukla görülür ve şiddeti azalır.
Majör aftöz ülserler hastaların %10’unda görülür ve daha büyük ( >1cm ), derin ve sistemsiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız ortasında rastgele bir yerde kümeler halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara nazaran fazlaca daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater biçimindedir, doku hasarı daha fazladır ve skar bırakarak güzelleşirler. Majör afttlar 6 hafta yahut daha uzun sürebilir ve bakteri yahut mantarlarla sekonder enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere göre daha büyüktür, daha geç düzgünleşir, güzelleştikten daha sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS üzere immun yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında çok ağrıya niye olup kilo kaybına yol açabilirler.
Herpetiform lezyonlar daha ileri yaşlarda görülür (20-29). İsimlendirme yanlıştır zira herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik jinjivostomatite benzediği için bu türlü isimlendirilmiştir. Ek olarak ekseriyetle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde primer herpetik jinjivostomatit olarak ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), hayli sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş sistemsiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün ortasında skar bırakmadan düzgünleşir. Herpetiform aftlar öbür tiplerden daha geç ortaya çıkar, birinci atak çoklukla 2. yahut 3. dekatta ortaya çıkar (18).
AYIRICI TEŞHİS
TAS’in ayırıcı teşhisini kolaylaştırabilmek için birtakım faktörler bilinmelidir. Bunlar öncü
belirti ve bulgular, lezyonun yeri ve lezyonun birinci ve son görünümüdür. Genelde hadiselerin
birden fazla selim olup birkaç haftada bizatihi iyileşse de bu ülserasyonlar altta yatan vitamin eksikliğinden otoimmüniteye kadar değişen sistemik hastalıklar olailir. Ayrıyeten TAS yenidenlayan oral ülserlerin görüldüğü Behçet hastalığı, Sweet sendromu, agranulositoz, periodik ateş sendromu, sistemik lupus eritramatoz, Çölyak hastalığı, biroldukca nütrisyonel eksiklik ve Crohn hastalığı üzere hastalıklardan ayırt edilmelidir (19-25). MAGİC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak iltihabı), Marshall sendromu yahut PFAPA sendromu (periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit, servikal adenit) üzere kompleks aft varyantlarının çocuklarda yinelayan ateş atakları ile karakterize periyodik hastalıklara niye olduğu tanımlanmıştır ve TAS ayırıcı teşhisinde dikkate alınmalıdır (26,27). Bu sendromun sebebi bilinmemektedir ve senelerca
3 Sürebilir. Sağlıklı devirlerde hastaların büyümesi olağandır.
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) hastalığında görülen aft gibisi oral ülserasyonlar ayırıcı teşhiste akla gelmelidir (28). Lesh-Nyhan sendromu üzere kendine ziyan vermenin görüldüğü hastalar istemli olarak dudaklarını yahut lisanlarını ısırabilirler, bu da aftöz stomatit gelişmenine niye olabilir.
yenidenlayan Herpetik Stomatit
TAS ve herpetik aftöz lezyonlar sık görülen ve çoklukla birbiri ile karışan hastalıklardır. Bu birbirinden büsbütün farklı iki lezyon birkaç ortak özelliği paylaştıkları için birbiriyle karışır. Herpes simplex tip 1’in niye olduğu oral enfeksiyonlar sağlıklı insanlarda bile yaygın olailir. Birçok herpetik enfeksiyon asemptomatik olsa da küçük çocuklarda birinci enfeksiyonda yaygın orofarinjiyal vesiküler döküntüler gelişir. HSV’ün tipik oral rekürensi mukokutanöz bileşkede bir yahut bir kaç adet vesiküller halinde ortaya çıkar. Herpetik lezyonlar genelde tüm oral mukozada ve diş etlerinde ortaya çıkar ancak bilhassa lisanın üzerinde ve sert damakta görülür. Çocuklarda birinci Herpes simplex virüs enfeksiyonu enfekte bireylerle temastan daha sonra ortaya çıkar (29). Birinci enfeksiydaha sonrasında HSV trigeminal gangliyona göç eder, latent duruma geçer ve travma, gerilim, güneş ışığı, soğuğa maruz kalındığında yahut immünsüpresyon geliştiğinde reaktive olur. Herpetik stomatitin prodromal semptomları lezyon yerinde lokal ağrı, kaşıntı ve yanma hissidir (30). Herpetik lezyonlar patlayıp 1 mm yahut daha küçük ülserler oluşturan küçük vezikül kümelerinden oluşmaktadır. Ülserler birleşip 15 mm boyutunda büyük bir ülser meydana getirebilirler. Herpetik veziküler patlayıp ülserler oluştururlar ve bunlar da 2 hafta ortasında iz bırakmadan güzelleşir. Kimi bireylerde yinelayan herpetik lezyonlardan daha sonra eritema multiformenin eşlik ettiği, nizamlı olarak 7-10 günde yenidenlayan, yaygın stomatit olur. Genelde resen iyileşse de bu oral enfeksiyon yemek yemeyi engelleyebilir, ateş ve lenfadenopati yapabilir. Semptomlar 2 hafta sürebilir. Teşhis klinik bulgularla konur, laboratuar testleriyle doğrulanır.
Aftöz ülserler bulaşıcı değilken herpetik lezyonlar bulaşıcıdır. Herpes enfeksiyon boyunca bilhassa vezikül ve ülserasyon devrinde bulaşıcıdır (29).
TAS ve herpetik stomatitin ayrımı kıymetlidir zira farklı biçimde tedavi edilirler. Küçük çocuklar ağrıyı denetim etmek ve dehidratasyonu tedavi etmek için hastaneye yatırılabilir. Primer herpetik jinjivostomatitin tedavisinde asiklovir tesirli bir biçimde kullanılabilir. Aftöz ülserlerde kullanılan topikal steroidler herpetik lezyonlarda kullanılırsa önemli meseleler ortaya çıkabilir.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Şahıslarda Orofasiyal Virüs Enfeksiyonları
Bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslarda orofasiyal viral enfeksiyonlar sıktır. En sık Herpes Simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları görülür. Varisella Zoster virüs (VZV) enfeksiyonları daha az görülür lakin daha ağır seyreder. Epstein-Barr virüsü (EBV) ülserlere, lenfoproliferatif sendromlara yahut oral saçsı lökoplakiye niye olabilir. İnsan Herpes virüsü 6 (HHV6) yenidenlayan aftöz stomatiten sorumlu olabilir. Ağız ve yüzdeki enfeksiyon ve Lezyonlarda başka virüslerin tesirlerini ortaya çıkartmak için çalışmalar devam etmektedir.
Behçet Hastalığı
Behçet hastalığı sebebi bilinmeyen birfazlaca sistemi tutan inflamatuar bir hastalıktıktır. yenidenlayan ağız içi ve genital ülserler olur, göz, deri, merkezi hudut sistemi, eklemler ve
4 damarlar tutulur. Behçet Hastalığının en sık görülen bulgusu ağız ortasında
yenidenlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel lakin ağrılıdır ayrıyeten dudaklarda, dişetinde, lisanda ve damakta görülebilir.
Hastalığın görülme sıklığı Akdeniz ülkelerinde ve uzak doğuda bilhassa Japonya’da fazladır. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Teşhis koyduran bir test yoktur ama teşhis koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLA-Bw51 geninin tesiri yakın vakitte doğrulanmıştır ama Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın yalnızca %19’undan sorumlu olduğu kestirim edilmektedir. Nötrofillerin aktivasyonunda biroldukca antijenle uyarılmış T hücrelerinden salınan sitokinlerin fazlaca değerli olduğu gösterilmiştir (20). Memleketler arası Çalışma Topluluğunun teşhis ölçütlerine nazaran bir hastada ağız ortasında ülserasyonlara ek olarak yenidenlayan genital ülserasyon, beğenilen tutulum, deride tutulum yahut pozitf paterji testinden en az ikisi var ise Behçet Hastalığı tanısı konur.
Nötropeniler
Konjenital nötropenide nötrofil sayısı azalmıştır yahut nötrofiller yoktur. Çocukta yenidenlayan ve ağır seyreden sistemik enfeksiyonlar görülür. Ağız ortasında ülserler, ağır dişeti iltihabı, dişetinde çekilme ve dişlerin erken dökülmesi konjenital nötropenide sık görülen bulgulardır. Konjenital nötropeni tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör temel tedavidir.
Siklik nötropeni sistemli aralıklarla ( ortalama 3 hafta ) nötrofillerin kandan ve kemik iliğinden kaybolmasıdır. Her nötropenik devirde hastalarda ateş, titreme, bitkinlik, dişeti iltihabı ve aftöz stomatit görülür (25,23).
TEDAVİ
Aftöz stomatitin etyolojisi tam olarak bilinmediği için tedavisi ampiriktir. Tedavide antibiyotikler, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestetikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin temel gayesi ağrıyı gidermek, ülserlerin mühletini azaltmak ve olağan oral fonksiyonu bir daha sağlamaktır. İkincil hedefler ise yenidenlamaların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS biroldukca topikal ve sistemik ilaç ile muvaffakiyetle tedavi edilebilir.
Klorheksidin glukonat üzere antimikrobiyal gargaralar ve toıpikal steroidler temel hedefleri sağlayabilir ama yenidenlama yahut remisyon üzerinde tesirli değildir (34,35). Topikal steroidler ( hidrokortizon hemisüksinat, triamkinolon asetonit, flusinonit, betametazon valerat, betametazon 17 benzoat, flumetizon pivolat, beklometazon dipropionat ) TAS’in temel tedavisini oluşturmaktadır. Lezyon büyük ve ulaşılabilir ise dekzametazon ile bir topikal merhem yahut jel kullanılması şikayetlerde gerileme sağlar. Lezyonlar fazlaca yaygınsa, sıkıntı erişiliyorsa yahut hayli sayıdaysa steroidli gargara işe yarayabilir. Dekadron ( dekzametazon ) eliksiri 0.5 mg/5 ml bu hedefle kullanılabilir. Topikal anestetikli ( benzokain %20 ) diş macunları kullanılabilir. Topikal bir antiülser ilaç olan amleksanoks macunu güzelleşme vaktini kısaltır ayrıyeten az da olsa topikal anestetik tesiri vardır. TAS tedavisinde topikjal azelastin, alfa interferon, aminosalisilik asit ve Prostoglandin E2 üzere immünmodülatör ilaçların kullanmasının tesirli olduğu öne sürülmüştür (9,34,37,38).
Günümüzde birfazlaca yeni immünmodülatör ilaç vardır. TAS tedavisinde ampirik sistemik çinko sülfat takviyesi önerilmektedir (37,39).
Sık yenidenlayan yahut topikal tedaviye cevap vermeyen ağır hastalığı olan bireylerde hastalığı denetim edebilmek için sistemik tedavi gerekir. Bu emelle kortikosteroidler, kolşisin, dapson, pentoksifilin, levamizol ve talidomit kullanılır. Tüm tedaviler paliyatiftir ve hiç biri tam
remisyon sağlamaz (37). Bu ilaçların kullanım sistemleri küçük çocuklarda ayarlanmalıdır. Daha
5 kıymetlisi tedaviye cevap vermeyen oral lezyonlar kesin teşhis ve tedavi için uygun bir uzmana gösterilmelidir.
Oral kortikosteroidler topikal ilaçlara cevap vermeyen ağır majör TAS hadiseleri için kullanılmalıdır. Kolşisinde aftöz stomatit tedavisinde kullanılan ilaçlardan biridir. Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir (9,40). Kolşisin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmiş. Kolşisin tesirli, âlâ tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır yenidenlayan aftöz stomatitte birinci ilaç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.
Konvansiyonel tedaviye karşılık vermeyen sık TAS olan hastalarda immünsüpresif tesiri olan bir düşük molekül yüklü heparin olan suloksit sistemik olarak kullanılabilir. suloksitin tesiri sistemik prednizonunkine eş. Bedeldir ve besbelli bir yan tesiri yoktur (41).
Talodomit tesirli bir ilaçtır ancak hem toksik birebir vakitte kıymetli olduğundan yalnızca oral kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılmalıdır. Bildirilen immünmodülatör ve antienflamatuar özelliklerinden dolayı dikkat çekmektedir. Mevcut bilgiler talodomitin bildirici RNA yıkımını hızlandırıp enflamatuar bir sitokin olan tümor nekrozis faktör (TNF) alfanın aktivitesini azaltır. Talodomit ayrıyeten anjiyogenezi pürüzler. İmmün disregülasyonun görüldüğü Behçet Hastalığında aftöz stomatitin tedavisinde muvaffakiyet ile kullanılmaktadır. Yeni çalışmalarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ilacın oral aftöz ülserlere karşı tesirli olduğu gösterilmiştir. Talodomit tedavisi sırasında periferik nöropati açısından klinik ve birtakım hastalarda elektrofizyolojik monitörizasyon yapılmalıdır. Gereken güvenlik tedbirleri alındığında talodomit mevcut tedavilerin yetersiz kaldığı biroldukça hastalıkta kullanılabilir.
Rastgele bir hematolojik eksikliğin düzeltilmesi altta yatan niye ortadan kaldırılmadıkça faydasızdır. birfazlaca eser element içeren bitki özlü vitamin tabletlerinin sonlu faydası vardır.
ÖZET VE SONUÇ
yinelayan aftöz stomatit (TAS) altta yatan belli bir hastalık olmayan ağız mukozasının ülseratif hastalığıdır. Genelde keratinsiz mukozada görülen enflamasyonla çevrili yuvarlak yüzeyel ülserasyonlarla karakterizedir. TAS ile biroldukca lokal ve sistemik faktör bağlıdır. TAS ülserasyonlarının sebebi multifaktöriyal olsa ve tam olarak bilinmese de hastanın ve çevresel faktörlerin rolünün bilinmesi tedavi teklifleri ve yinelamanın önlenmesinde yardımcı olur.
Hastaların birçoklarında topikal steroidler ve başka immünmodülatör ilaçlarla semptomatik rahatlama sağlanabilir. Ağız mukozasının periyodik incelenmesi doktorların lezyonları kolay kolay tanıyıp tedavi etmesine yardımcı olur.
yinelayan aftöz stomatit (TAS) zaten güzelleşen bir yahut daha fazla ağrılı ülserle karakterizedir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler temel olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyonla çevrilidir (1). TAS % 2-66 görülme sıklığı ile en hayli karşılaşılan ağız mukozası hastalığıdır (2). İspanya’da görülme sıklığı % 2.24 ‘dür (3), bu Crivelli’nin düşük sosyoekonomik kümede % 2 olarak bildirdiği görülme sıklığına benzeridir (4). Her ikisi de kuzey Amerika’da çocuklardaki görülme sıklığından fazladır (%1.1) (5).
TAS’in etyolojisi bilinmemektedir lakin kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı bir bağışık karşılık ile alakalıdır. TAS Behçet hastalığı, sistemik lupus eritramatoz, çölyak hastalığı ve Crohn hastalığı üzere yenidenlayan ağız içi ülser görülen hastalıklardan ayırt edilmelidir (6).
Aftöz ülserlerle sık karşılaşıllr. Selim aftlar küçük ( çapı 1 cm’den küçük ) ve yüzeyel olurlar. TAS görülen hastalarda eşlik eden öteki bir hastalık çoklukla yoktur. bir daha de üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş yahut adenopati ile bir arada görülen aftöz ülerlerde altta yatan daha önemli hastalıklar araştırılmalıdır. 3 klinik alt çeşidi vardır : minör, majör ve herpetiform. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt çeşittir ve TAS’lerin % 80-90’ını oluşturur. Klik olarak TAS çok derecede ağrılı etrafı kırmızı bir hale olan yüzeyel ülserler olarak karşımıza çıkar. Ayırıcı teşhiste oral herpes simplex birinci sıradadır (7).
Bu yazıda klinikte çoğunlukla karşılaşılan yenidenlayan aftöz stomatitin etyolojisi, belirti ve bulguları, topikal yahut sistemik tedavileri gözden geçirilmiştir.
ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ
Yunanca bir söz olan ‘aphthai’ birinci başta ağzı ilgilendiren hastalıklar için kullanılmıştır. Günümüzde yenidenlayan aftöz stomatit insanlarda en sık görülen ağız mukozası hastalığıdır (8) . TAS’in niçinlerini ortaya çıkarmak için pek hayli araştırma yapılmaktadır. Lokal ve sistemik faktörler, genetik, immünolojik ve mikrobik faktörler potansiyel etyopatojenik niçinler olarak belirlenmiştir.
Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sık sebebi oral mukozaya mekanik, kimyasal yahut termal travmadır. En epey lisanın yan taraflarında, dudaklarda, yanak mukozasında yahut damakta görülür. Ön damaktaki yanıklar çoklukla sıcak yiyecek yahut içeceklerden daha sonra oluşur. Parmaklarını emen çocuklarda yumuşak damakta travmatik ülserler ortaya çıkabilir. Başka niçinler içinde sistemik hastalıklar ve beslenme bozuklukları, besin alerjileri, sigara, genetik yatkınlık, immünolojik bozukluklar, ruhsal gerilim, çeşitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayılabilir. Yapılan çalışmalar devam etmektedir ancak gerilim, beslenme bozuklukları, travma, hormonal değişiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklar olayı başlatan faktörler olarak belirlenmiştir. Alerji, progesteron seviyesi, ruhsal faktörler ve aile kıssası araştırılan öteki faktörlerdir.
TAS en sık 10-19 yaşlar içinde görülür. TAS’in ailesel özelliği olabilir, hastaların % 40’ından fazlasında aile hikayesi vardır. Hem annede birebir vakitte babada TAS var ise çocukta TAS görülme ihtimali artmıştır. Lakin TAS ile manalı beraberlik gösteren makul bir HLA haplotipi bulunamamıştır.
Az görülen predisozan faktörler içinde hematolojik eksiklikler ( demir, folat, vitamin B12 ), gerilim, besin alerjileri ve HIV enfeksiyonu vardır (9).
PATOGENEZ
Etyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karşı bir immün tepki ile bağlantılı kuvvetli bir kalıtsal faktör vardır. TAS’de lezyonlar bir niçine bağlı olarak ortaya çıkmaz, lezyonun gelişebilmesine uygun bir ortamda ortaya çıkar. Bu faktörler içinde travma, sigara, gerilim, hormonal durum, aile öyküsü, besin alerjisi, enfeksiyon yahut immünolojik faktörler vardır. Tabipler TAS gelişmenindeki tesirli olan faktörlerin hepsini değerlendirmelidir.
İMMÜNOLOJİK DÜZENEKLER
Oral mukozal ülseratif hastalıkta keratinositler yahut bazal laminadaki öteki yapılar içindeki temasın kaybbulunmasına niye olan immünopatolojik bir sistemler vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom ve hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşur. TAS’in kimi immünopatolojik özellikikleri hücresel immün yetmezlik ile alakalıdır. Antijenler, haptenler yahut otoantijenler her vakit muhakkak olmasa da TAS epitel ortasında ortaya çıkan antijenik uyarana karşı oluşan bir gecikmiş tip hipersensivite yahut hücresel bir karşılık olarak kabul edilmektedir.
Oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonların oral mukazanın belli kısımlarına yönelik ortaya çıkan artmış hücresel immün karşılığa niye olan olağandışı mukozal sitokin salınımının niye olduğu düşünülmektedir.
Hücresel immün karşılıkla uyumlu olarak TAS lezyonlarında IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanın mRNA’ları artmış bulunmuştur. TAS lezyonlarında IL-10 seviyesinin düşük olduğu ve TAS görülen hastaların olağan mukozalarında IL-10’un düşük düzeyde olduğu bildirilmiştir. Travma yahut başka uyaranlarla başlayan enflamatuar tepkinin IL-10’daki işlevsel eksikliğe bağlı olarak sonlandırılamaması TAS patogenezinde kıymetlidir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini ( IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) araştırmıştır (11). IL-1B-511 polimorfizminin G alelinin kalıtılması G/G homozigotlarını arttırmaktadır ve TAS ile manalı olarak alakalı bulunmuştur.
MİKROBİYOLOJİK DÜZENEKLER
Yanak mukozası hastaıklarında hastanın mikrobiyolojik durumu altta yatan hastalığın seyri ve prognozu için değerlidir. TAS’de mikrobiyolojik bir etyoloji tanımlanamasa da birtakım çalışmalarda TAS gelişmeninde Streptococcus yahut Helicobacter pylori’nin tesirli olabileceği gösterilmiştir (12,13). Streptokoklar ve glukosiltransferaz D (GtfD) antijenleri bilhassa TAS’in alevlenme devrinde rol almaktadır. Lezyonlardan çoğunlukla izole edilen Streptococcus sanguis yahut ısı şok proteinine karşı çapraz reaktivite immünolojik bir yer olabilir. Ek olarak kimi çalışmalarda TAS’li hastalarda viridans streptokoklara karşı artmış antikor titreleri olduğu bildirilirken öbür çalışmalarda tam zıddı bildirilmektedir. TAS’de PCR ile hastaların %72’sinde Helicobacter pylori saptanmıştır.
TAS’de virüslerin olası rolü bir daha araştırılmaktadır. TAS lezyonlarında Herpes
virüs virionları gösterilemese de kimi hastalarda dolanımdaki mononükleer hücrelerde Herpes
simplex RNA’sı saptanmıştır (14). TAS gelişmeninde insan herpes virüs 6 (HHV-6) VE Ebstein-Barr virüsün rol aldığı öne sürülmüştür lakin çalışma az sayıda hastada yapılmıştır. TAS’de insan sitomegalovirüs ((HCMV) yahut varicella zoster virüsün (VZV) etyolojik rolleri hakkında çelişkili serolojik ve moleküler data vardır (15).
TEŞHİS 2
TAS’de teşhis klinik olarak konur zira özgün bir teşhis testi yoktur. Teşhiste anemnez, muayene ve gereklebilecek kimi testlerin kararı değerlidir. Teşhiste en değerli nokta gerçek ve detaylı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten yahut arttıran faktörler belirlenmelidir. Diğer sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım değerlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız ortasında tutulumun yeri yanlışsız teşhis için tabibe yol gösterir. Kesin teşhis için kan analizleri ve nadiren oral kültürler yahut biyopsi yapılabilir (16). Birfazlaca olayda herpetik lezyonlarla aftöz stomatit birbirinden ayrılabilir. TAS lezyonları çoklukla keratinsiz oral mukozada ortaya çıkar ve yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya niye olabilir. Lezyonlar başlamadan evvel lezyon yerinde lokal bir rahasızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve ekseriyetle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler yahut aylar ortasında yinelayan bir yahut daha fazla, ağrılı ülserlerle karakterizedir.akut ülserlerin birden fazla tedavi gerektirmeden tabiatıyla düzgünleşir lakin ortaya çıkış niçininin anlanması lezyonların yenidenlamasının yahut ülserlerin kronikleşmesinin önlenmesinde kıymetlidir (17).
TAS minör, majör ve herpetiform olarak 3 klinik kümeye ayrılır. Minör aftöz stomatit %80 ile en sık görülen kümedir. Bayanlarda daha sık görülür (1:3). Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm’den küçük çaplı yuvarlak yahut oval yüzeyel etrafı eritemli bir haleyle çevrili ülserlerle karakterizedir. Çoklukla bir lezyon vardır ancak, 1-5 ülser olabilir. Semptomlar başladıktan 7-10 gün ortasında aftöz ülserler skar bırakmadan güzelleşir. Hastalar büyüdükçe TAS daha az çoğunlukla görülür ve şiddeti azalır.
Majör aftöz ülserler hastaların %10’unda görülür ve daha büyük ( >1cm ), derin ve sistemsiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız ortasında rastgele bir yerde kümeler halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara nazaran fazlaca daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater biçimindedir, doku hasarı daha fazladır ve skar bırakarak güzelleşirler. Majör afttlar 6 hafta yahut daha uzun sürebilir ve bakteri yahut mantarlarla sekonder enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere göre daha büyüktür, daha geç düzgünleşir, güzelleştikten daha sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS üzere immun yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında çok ağrıya niye olup kilo kaybına yol açabilirler.
Herpetiform lezyonlar daha ileri yaşlarda görülür (20-29). İsimlendirme yanlıştır zira herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik jinjivostomatite benzediği için bu türlü isimlendirilmiştir. Ek olarak ekseriyetle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde primer herpetik jinjivostomatit olarak ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), hayli sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş sistemsiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün ortasında skar bırakmadan düzgünleşir. Herpetiform aftlar öbür tiplerden daha geç ortaya çıkar, birinci atak çoklukla 2. yahut 3. dekatta ortaya çıkar (18).
AYIRICI TEŞHİS
TAS’in ayırıcı teşhisini kolaylaştırabilmek için birtakım faktörler bilinmelidir. Bunlar öncü
belirti ve bulgular, lezyonun yeri ve lezyonun birinci ve son görünümüdür. Genelde hadiselerin
birden fazla selim olup birkaç haftada bizatihi iyileşse de bu ülserasyonlar altta yatan vitamin eksikliğinden otoimmüniteye kadar değişen sistemik hastalıklar olailir. Ayrıyeten TAS yenidenlayan oral ülserlerin görüldüğü Behçet hastalığı, Sweet sendromu, agranulositoz, periodik ateş sendromu, sistemik lupus eritramatoz, Çölyak hastalığı, biroldukca nütrisyonel eksiklik ve Crohn hastalığı üzere hastalıklardan ayırt edilmelidir (19-25). MAGİC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak iltihabı), Marshall sendromu yahut PFAPA sendromu (periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit, servikal adenit) üzere kompleks aft varyantlarının çocuklarda yinelayan ateş atakları ile karakterize periyodik hastalıklara niye olduğu tanımlanmıştır ve TAS ayırıcı teşhisinde dikkate alınmalıdır (26,27). Bu sendromun sebebi bilinmemektedir ve senelerca
3 Sürebilir. Sağlıklı devirlerde hastaların büyümesi olağandır.
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) hastalığında görülen aft gibisi oral ülserasyonlar ayırıcı teşhiste akla gelmelidir (28). Lesh-Nyhan sendromu üzere kendine ziyan vermenin görüldüğü hastalar istemli olarak dudaklarını yahut lisanlarını ısırabilirler, bu da aftöz stomatit gelişmenine niye olabilir.
yenidenlayan Herpetik Stomatit
TAS ve herpetik aftöz lezyonlar sık görülen ve çoklukla birbiri ile karışan hastalıklardır. Bu birbirinden büsbütün farklı iki lezyon birkaç ortak özelliği paylaştıkları için birbiriyle karışır. Herpes simplex tip 1’in niye olduğu oral enfeksiyonlar sağlıklı insanlarda bile yaygın olailir. Birçok herpetik enfeksiyon asemptomatik olsa da küçük çocuklarda birinci enfeksiyonda yaygın orofarinjiyal vesiküler döküntüler gelişir. HSV’ün tipik oral rekürensi mukokutanöz bileşkede bir yahut bir kaç adet vesiküller halinde ortaya çıkar. Herpetik lezyonlar genelde tüm oral mukozada ve diş etlerinde ortaya çıkar ancak bilhassa lisanın üzerinde ve sert damakta görülür. Çocuklarda birinci Herpes simplex virüs enfeksiyonu enfekte bireylerle temastan daha sonra ortaya çıkar (29). Birinci enfeksiydaha sonrasında HSV trigeminal gangliyona göç eder, latent duruma geçer ve travma, gerilim, güneş ışığı, soğuğa maruz kalındığında yahut immünsüpresyon geliştiğinde reaktive olur. Herpetik stomatitin prodromal semptomları lezyon yerinde lokal ağrı, kaşıntı ve yanma hissidir (30). Herpetik lezyonlar patlayıp 1 mm yahut daha küçük ülserler oluşturan küçük vezikül kümelerinden oluşmaktadır. Ülserler birleşip 15 mm boyutunda büyük bir ülser meydana getirebilirler. Herpetik veziküler patlayıp ülserler oluştururlar ve bunlar da 2 hafta ortasında iz bırakmadan güzelleşir. Kimi bireylerde yinelayan herpetik lezyonlardan daha sonra eritema multiformenin eşlik ettiği, nizamlı olarak 7-10 günde yenidenlayan, yaygın stomatit olur. Genelde resen iyileşse de bu oral enfeksiyon yemek yemeyi engelleyebilir, ateş ve lenfadenopati yapabilir. Semptomlar 2 hafta sürebilir. Teşhis klinik bulgularla konur, laboratuar testleriyle doğrulanır.
Aftöz ülserler bulaşıcı değilken herpetik lezyonlar bulaşıcıdır. Herpes enfeksiyon boyunca bilhassa vezikül ve ülserasyon devrinde bulaşıcıdır (29).
TAS ve herpetik stomatitin ayrımı kıymetlidir zira farklı biçimde tedavi edilirler. Küçük çocuklar ağrıyı denetim etmek ve dehidratasyonu tedavi etmek için hastaneye yatırılabilir. Primer herpetik jinjivostomatitin tedavisinde asiklovir tesirli bir biçimde kullanılabilir. Aftöz ülserlerde kullanılan topikal steroidler herpetik lezyonlarda kullanılırsa önemli meseleler ortaya çıkabilir.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Şahıslarda Orofasiyal Virüs Enfeksiyonları
Bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslarda orofasiyal viral enfeksiyonlar sıktır. En sık Herpes Simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları görülür. Varisella Zoster virüs (VZV) enfeksiyonları daha az görülür lakin daha ağır seyreder. Epstein-Barr virüsü (EBV) ülserlere, lenfoproliferatif sendromlara yahut oral saçsı lökoplakiye niye olabilir. İnsan Herpes virüsü 6 (HHV6) yenidenlayan aftöz stomatiten sorumlu olabilir. Ağız ve yüzdeki enfeksiyon ve Lezyonlarda başka virüslerin tesirlerini ortaya çıkartmak için çalışmalar devam etmektedir.
Behçet Hastalığı
Behçet hastalığı sebebi bilinmeyen birfazlaca sistemi tutan inflamatuar bir hastalıktıktır. yenidenlayan ağız içi ve genital ülserler olur, göz, deri, merkezi hudut sistemi, eklemler ve
4 damarlar tutulur. Behçet Hastalığının en sık görülen bulgusu ağız ortasında
yenidenlayan ülserasyonlardır. Oral ülserler küçük, yüzeyel lakin ağrılıdır ayrıyeten dudaklarda, dişetinde, lisanda ve damakta görülebilir.
Hastalığın görülme sıklığı Akdeniz ülkelerinde ve uzak doğuda bilhassa Japonya’da fazladır. Yapılan bir çalışmada insidans 1:10 000 bulunmuştur. Teşhis koyduran bir test yoktur ama teşhis koymada yardımcı klinik kriterler vardır. HLA-Bw51 geninin tesiri yakın vakitte doğrulanmıştır ama Behçet Hastalığı’na genetik yatkınlığın yalnızca %19’undan sorumlu olduğu kestirim edilmektedir. Nötrofillerin aktivasyonunda biroldukca antijenle uyarılmış T hücrelerinden salınan sitokinlerin fazlaca değerli olduğu gösterilmiştir (20). Memleketler arası Çalışma Topluluğunun teşhis ölçütlerine nazaran bir hastada ağız ortasında ülserasyonlara ek olarak yenidenlayan genital ülserasyon, beğenilen tutulum, deride tutulum yahut pozitf paterji testinden en az ikisi var ise Behçet Hastalığı tanısı konur.
Nötropeniler
Konjenital nötropenide nötrofil sayısı azalmıştır yahut nötrofiller yoktur. Çocukta yenidenlayan ve ağır seyreden sistemik enfeksiyonlar görülür. Ağız ortasında ülserler, ağır dişeti iltihabı, dişetinde çekilme ve dişlerin erken dökülmesi konjenital nötropenide sık görülen bulgulardır. Konjenital nötropeni tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör temel tedavidir.
Siklik nötropeni sistemli aralıklarla ( ortalama 3 hafta ) nötrofillerin kandan ve kemik iliğinden kaybolmasıdır. Her nötropenik devirde hastalarda ateş, titreme, bitkinlik, dişeti iltihabı ve aftöz stomatit görülür (25,23).
TEDAVİ
Aftöz stomatitin etyolojisi tam olarak bilinmediği için tedavisi ampiriktir. Tedavide antibiyotikler, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestetikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin temel gayesi ağrıyı gidermek, ülserlerin mühletini azaltmak ve olağan oral fonksiyonu bir daha sağlamaktır. İkincil hedefler ise yenidenlamaların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS biroldukca topikal ve sistemik ilaç ile muvaffakiyetle tedavi edilebilir.
Klorheksidin glukonat üzere antimikrobiyal gargaralar ve toıpikal steroidler temel hedefleri sağlayabilir ama yenidenlama yahut remisyon üzerinde tesirli değildir (34,35). Topikal steroidler ( hidrokortizon hemisüksinat, triamkinolon asetonit, flusinonit, betametazon valerat, betametazon 17 benzoat, flumetizon pivolat, beklometazon dipropionat ) TAS’in temel tedavisini oluşturmaktadır. Lezyon büyük ve ulaşılabilir ise dekzametazon ile bir topikal merhem yahut jel kullanılması şikayetlerde gerileme sağlar. Lezyonlar fazlaca yaygınsa, sıkıntı erişiliyorsa yahut hayli sayıdaysa steroidli gargara işe yarayabilir. Dekadron ( dekzametazon ) eliksiri 0.5 mg/5 ml bu hedefle kullanılabilir. Topikal anestetikli ( benzokain %20 ) diş macunları kullanılabilir. Topikal bir antiülser ilaç olan amleksanoks macunu güzelleşme vaktini kısaltır ayrıyeten az da olsa topikal anestetik tesiri vardır. TAS tedavisinde topikjal azelastin, alfa interferon, aminosalisilik asit ve Prostoglandin E2 üzere immünmodülatör ilaçların kullanmasının tesirli olduğu öne sürülmüştür (9,34,37,38).
Günümüzde birfazlaca yeni immünmodülatör ilaç vardır. TAS tedavisinde ampirik sistemik çinko sülfat takviyesi önerilmektedir (37,39).
Sık yenidenlayan yahut topikal tedaviye cevap vermeyen ağır hastalığı olan bireylerde hastalığı denetim edebilmek için sistemik tedavi gerekir. Bu emelle kortikosteroidler, kolşisin, dapson, pentoksifilin, levamizol ve talidomit kullanılır. Tüm tedaviler paliyatiftir ve hiç biri tam
remisyon sağlamaz (37). Bu ilaçların kullanım sistemleri küçük çocuklarda ayarlanmalıdır. Daha
5 kıymetlisi tedaviye cevap vermeyen oral lezyonlar kesin teşhis ve tedavi için uygun bir uzmana gösterilmelidir.
Oral kortikosteroidler topikal ilaçlara cevap vermeyen ağır majör TAS hadiseleri için kullanılmalıdır. Kolşisinde aftöz stomatit tedavisinde kullanılan ilaçlardan biridir. Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir (9,40). Kolşisin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmiş. Kolşisin tesirli, âlâ tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır yenidenlayan aftöz stomatitte birinci ilaç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.
Konvansiyonel tedaviye karşılık vermeyen sık TAS olan hastalarda immünsüpresif tesiri olan bir düşük molekül yüklü heparin olan suloksit sistemik olarak kullanılabilir. suloksitin tesiri sistemik prednizonunkine eş. Bedeldir ve besbelli bir yan tesiri yoktur (41).
Talodomit tesirli bir ilaçtır ancak hem toksik birebir vakitte kıymetli olduğundan yalnızca oral kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılmalıdır. Bildirilen immünmodülatör ve antienflamatuar özelliklerinden dolayı dikkat çekmektedir. Mevcut bilgiler talodomitin bildirici RNA yıkımını hızlandırıp enflamatuar bir sitokin olan tümor nekrozis faktör (TNF) alfanın aktivitesini azaltır. Talodomit ayrıyeten anjiyogenezi pürüzler. İmmün disregülasyonun görüldüğü Behçet Hastalığında aftöz stomatitin tedavisinde muvaffakiyet ile kullanılmaktadır. Yeni çalışmalarda insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonunda ilacın oral aftöz ülserlere karşı tesirli olduğu gösterilmiştir. Talodomit tedavisi sırasında periferik nöropati açısından klinik ve birtakım hastalarda elektrofizyolojik monitörizasyon yapılmalıdır. Gereken güvenlik tedbirleri alındığında talodomit mevcut tedavilerin yetersiz kaldığı biroldukça hastalıkta kullanılabilir.
Rastgele bir hematolojik eksikliğin düzeltilmesi altta yatan niye ortadan kaldırılmadıkça faydasızdır. birfazlaca eser element içeren bitki özlü vitamin tabletlerinin sonlu faydası vardır.
ÖZET VE SONUÇ
yinelayan aftöz stomatit (TAS) altta yatan belli bir hastalık olmayan ağız mukozasının ülseratif hastalığıdır. Genelde keratinsiz mukozada görülen enflamasyonla çevrili yuvarlak yüzeyel ülserasyonlarla karakterizedir. TAS ile biroldukca lokal ve sistemik faktör bağlıdır. TAS ülserasyonlarının sebebi multifaktöriyal olsa ve tam olarak bilinmese de hastanın ve çevresel faktörlerin rolünün bilinmesi tedavi teklifleri ve yinelamanın önlenmesinde yardımcı olur.
Hastaların birçoklarında topikal steroidler ve başka immünmodülatör ilaçlarla semptomatik rahatlama sağlanabilir. Ağız mukozasının periyodik incelenmesi doktorların lezyonları kolay kolay tanıyıp tedavi etmesine yardımcı olur.